Особенности хирургического лечения полной люксации хрусталика

Г.Е. Бегимбаева, Э.Г. Канафьянова, Г.К. Жургумбаева Э.К.Чуйкеева
КазНИИ ГБ, Алматы

Проблема лечения больных с полным вывихом хрусталика в стекловидное тело (СТ) травматического генеза до настоящего времени остается одной из наиболее актуальных и сложных в офтальмологии, что обусловлено тяжестью клинических проявлений и неудовлетворительными исходами лечения больных с этой патологией [3]. При этом изменения, возникающие как со стороны глаза, так и со стороны самого хрусталика чрезвычайно разнообразны. Наиболее частыми клиническими признаками, сопровождающими посттравматический вывих хрусталика в СТ, являются стойкий травматический мидриаз и т.н. ложная аниридия, возникающая в результате заворота радужки, вторичная глаукома, гифема и гемофтальм, увеит, повреждения сосудистой оболочки, отслойка сетчатки [13, 14].

Особую трудность для удаления представляют люксированные в СТ хрусталики различной плотности с локализацией в задних отделах СТ. Ряд известных офтальмологов считают, что в таких случаях операция показана лишь тогда, когда хрусталик мобильный и свободно перемещается в плоскость зрачка [7, 11]. В литературе нет единого мнения относительно тактики ведения и выбора способа хирургического лечения таких больных. Некоторые авторы в случае полной люксации прозрачного хрусталика в СТ и при наличии высоких зрительных функций с афакической коррекцией при отсутствии других патологических изменений, рекомендовали воздержаться от оперативного вмешательства и производить лазеркоагуляцию сетчатки через прозрачный хрусталик и вокруг него с целью фиксации хрусталика к сетчатке и профилактики ее отслойки [4]. Имеются сообщения об «ареактивном» пребывании люксированного в СТ хрусталика в течении 9 - 30 лет без каких-либо выраженных побочных патологических изменений в глазу [11].

При использовании традиционных способов удаления хрусталика из витреальной полости операционные и послеоперационные осложнения (потеря СТ, гемофтальм, экспульсивные геморрагии, разрыв и отслойка сетчатки) встречаются в 22 - 84 % случаях [2, 5]. Также операция удаления люксированного в СТ хрусталика через корнеосклеральный разрез при отсутствии эндовитреального освещения и интраоперационного визуального контроля сопровождается риском контакта и повреждения сетчатки хирургическим инструментарием из-за отсутствия надлежащего визуального контроля [6, 15]. Помимо этого функциональные исходы операций редко превышают исходные, а отдаленные результаты в виде функциональной или анатомической гибели глаза встречаются до 40 % случаев и заканчиваются энуклеацией в 50 % случаев [5, 17].

Внедрение в клиническую практику витрэктомии (ВЭ) позволило применить принципиально новый подход к удалению люксированного в СТ хрусталика и перевести эту операцию на качественно новый уровень, значительно снизив операционные и послеоперационные осложнения. Но при наличии плотного ядра хрусталика проведение подобных операций крайне затруднено и также сопряжено риском развития ряда интраоперационных осложнений. Кроме того, фиксация и перемещение хрусталика в витреальной полости с помощью наконечника витреотома представляют определенные технические трудности из-за возможности травматизации сетчатки и других структур глаза. В послеоперационном периоде отмечены такие осложнения как макулярный отек, макулярная атрофия [12]. Отслойка сетчатки в момент проведения витрэктомии по поводу люксированного хрусталика в СТ достигает 7% случаев, а в послеоперационном периоде до 9% [3, 9].

Применение ПФОС в таких случаях является оправданным, так как благодаря его физическим свойствам он «освобождает» хрусталик от сетчатки, и способствует его смещению в передние отделы витреальной полости. Благодаря высокой вязкости, ПФОС образует своеобразную «подушку», на которой хрусталик удерживается в передних отделах витреальной полости, где его дробление и аспирация становится более безопасными для сетчатки, т.к. уменьшается риск ее повреждения как падающими фрагментами хрусталика, так и ультразвуковой энергией [1, 10]. Применение ПФОС предполагает обязательное его удаление по завершении основных этапов операции, а при наличии разрывов сетчатки имеется реальная опасность попадания ПФОС под сетчатку, что чревато развитием ятрогенной отслойки сетчатки [10]. Повреждения сетчатки во время ВЭ и ультразвуковой факофрагментации люксированного в СТ хрусталика возможны и за счет ультразвуковой энергии. Гистологическими исследованиями доказано, что акустическая энергия низкой интенсивности ведет к повреждению фоторецепторов, что при выраженных нарушениях вызывает ишемию сетчатки и формирование ее мелких разрывов. Энергия высокой интенсивности вызывает дефекты всех слоев сетчатки с разрывом хориоидальных сосудов и обильным кровотечением в полость СТ, при этом наблюдаются нарушения ретинального эпителия и мембраны Бруха [8]. При имеющейся отслойке сетчатки риск ее повреждения во время операции значительно возрастает. Кроме того противопоказанием к использованию данной методики являются случаи с нарушением прозрачности роговой оболочки, препятствующие визуальному контролю за осуществлением этапов операции, тяжелые соматические заболевания и глаза с необратимой утратой функций сетчатки и зрительного нерва [2].

С целью оптимизации основных этапов хирургического вмешательства при удалении подвижного хрусталика, люксированного в стекловидное тело, нами предложен способ комбинированного вмешательства, исключающий необходимость применения ПФОС и проведения основных этапов закрытой витрэктомии.

Материал и методы
Обследованы 16 пациентов с полной люксацией хрусталика в стекловидное тело (16 глаз). Возраст варьировал от 36 до 75 лет. Мужчины составили большинство - 12, женщин было 4. Причиной такого состояния в 100% случаев была тупая травма глазного яблока. Давность заболевания составляла от нескольких дней до 2 месяцев. Всем больным проводилось полное клиническое обследование, включая тонометрию, УЗ -исследование проводилось до и после операции.

Предложенным способом прооперированы 12 пациентов (12 глаз), находившихся на стационарном лечении в отделении травмы и реконструктивной хирургии КазНИИ ГБ с ноября 2006 года.

Техника операции. Операция проводится под комбинированной анестезией. После акинезии формируется стандартный трехступенчатый корнеосклеральный тоннель в верхней половине глазного яблока шириной 6,5-7,0 мм. Для временной герметизации на тоннель накладывается 1 провизорный шов 8/0. В 4 мм от лимба в нижне-наружном квадранте, подшивается ирригационная канюля со средней скоростью наполнения. Скорость подачи ирригационной жидкости в полость глаза производится постепенно, с плавным повышением уровня ирригации. Под визуальным контролем осуществляется мобилизация хрусталика в передних отделах стекловидного тела. При появлении 1/2 диаметра хрусталика снимается провизорный шов с тоннеля и хрусталик «всплывает» в область зрачка. Следующим этапом хрусталик легко выводится с помощью шпателя-петли, ирригация отключается.

Имплантация заднекамерной модели ИОЛ с транссклеральной фиксацией проводится «ab interno». Завершающие этапы операции включают вымывание вискоэластика и тщательную герметизацию склеротомы и операционной раны.

Результаты и обсуждение
Во всех 12 случаях хирургическое лечение прошло без интраоперационных осложнений. Острота зрения до операции колебалась от правильной светопроекции до 0,6 с афакической коррекцией. В послеоперационном периоде у одного больного отмечалась воспалительная реакция, протекающая с выпадением асептического экссудата в области зрачка и на поверхности ИОЛ. Потребовалось усиление противовоспалительной терапии, с последующим назначением рассасывающих препаратов. У двух больных отмечалась реактивная гипертензия на 2-3 сутки, которая также купирована медикаментозно. У всех больных отмечалось повышение остроты зрения в послеоперационном периоде.

Состояние офтальмотонуса до операции также было неоднозначным, колебалось от 19 до 32 мм рт. cт., на 7 глазах (58,3%) ВГД было выше 25 мм рт. cт., несмотря на проводимую гипотензивную терапию. По данным УЗ-исследования к моменту выписки (5-7 сутки после операции) и при контрольном осмотре через 1, 3, 6 мес. патологии со стороны заднего отрезка глаза не выявлено. При проведении циклоскопии через 1-3 мес. после операции у 6 пациентов выявлена периферическая дегенерация сетчатки, проведен профилактический лазербарраж зон истончений и мелких разрывов с целью профилактики отслойки сетчатки.

Выводы
Предложенный способ удаления люксированного хрусталика из витреальной полости является малотравматичным и высокоэффективным, что подтверждается повышением зрительных функций, отсутствием осложнений и быстрой реабилитацией пациентов в послеоперационном периоде.

Литература
1. Захаров В.Д. Витреоретинальная хирургия.- М., 2003.- с. 175.
2. Исмаил Хасан И.А.А. Удаление вывихнутого хрусталика из полости стекловидного тела с помощью жидких ПФОС: автореф. ... к.м.н.- М., 1994.
3. Красновид Т.А. О тактике лечения больных с полным вывихом хрусталика в стекловидное тело // Офтальмологический журнал, 2003.- № 2.- с. 75.
4. Логай И.М., Красновид Т.А., Ганиченко И.Н. Междунар. Конф. «Одесса - Генуя».- Одесса, 1989.- с.266.
5. Прыткова Н.А. В сб.: Травмы органа зрения.- Л., 1968.- с. 72-80.
6. Aaberg T. M. Jr and oth. // Amer. J. of Ophthalm. 1997, Aug. 124, (2) 222-226.
7. Barraguer J. // Trans Am. Acad. Ophthalmol. Otolaryngol.- 1972.- Vol. 78.- P. 44-49.
8. Boop S., el - Hi.
9. Bourne M.J., Tasman W., Regillo C and oth. // Ophthalmology.- 1996.- Vol. 103.- P. 971-976.
10. Chang S. Low viscosity liquid fluorochemicals in vitreous surgery // Am. J. Ophthalmol.- 1987.- Vol. 103.- No. 6.- Р. 38-43.
11. Duke - Elder System of Ophthalmology Diseasе of the Lens and Vitreous.- London, 1969.- Vol. 11.- 779 p.
12. Roldan Pallares M., Vilar Maseda N. // Arch. Soc Esp Ftalmol 2001 Jul; 76 (7): 431-436.
13. Stilma Jan S. and oth. // Journal of Cataract and Refractive Surgery.- 1997.- Vol. 23.- No. 8.- P. 1177-1182.
14. Synder A. and oth. // Klin. Oczna 2000; 102 (6) 409-412.
15. Terasaki H. Miyake J. Miyake K. // J. Cataract and Refractive Surgey 1997, 232; (9) 1399-1403.