Значение калиброметрии сосудов сетчатки при ретинотомографии в диагностике глаукомы псевдонормального давления.

Ю.С. Астахов, Е.Л. Акопов, Д.М. Нефедова
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, г. Санкт-Петербург

Введение.
Калибр сосудов сетчатки, как известно, во многом косвенно может характеризовать сосудистую систему организма в целом, а также позволяет судить о состоянии микроциркуляции глаза.

В настоящее время известны следующие методы калиброметрии, представляющие собой либо статические, либо динамические измерения состояния и реакции сосудов сетчатки на стимулы.

К попытке оценить калибр сосудов сетчатки можно отнести метод офтальмоскопической планиметрии, заключавшийся во введении при офтальмоскопии в окулярную систему приборов различных шкал, измерительных сеток, перекрестий и меток различной величины и формы, а также его модификация - фотографическая планиметрия, при которой калиброметрия сосудов сетчатки осуществлялась с помощью фотоснимков глазного дна и специально разработанных масштабных сеток (2).

Современной системой для локальной статической оценки диаметров сосудов сетчатки по черно-белым фундус-фотографиям является VesselMap (версии 1, 2) (IMEDOS Ltd., Германия). Данная методика позволяет получить не только точную оценку среднего диаметра выбранного участка сосуда, но и произвести оценку так называемого артерио-венозного фактора- A/V-factor. В 1999 году было проведено обследование более 11000 добровольцев, которое показало, что отношение измеренных специальным способом по фундус-фотографии суммарного диаметра крупных артерий и вен сетчатки может являться важным фактором для предсказания развития атеросклероза и риска сердечно-сосудистых заболеваний (Hubbard L.D.,et al., 1999) (4,5).

Разновидностью статического измерения калибра сосудов сетчатки является методика измерения их диаметра при помощи ретинального томографа (Heidelberg Retina Tomograph III). Прибор дает возможность определять пространственные координаты в любой точке полученного изображения в «интерактивном режиме измерений» с последующим вычислением диаметра сосуда путем подставления цифровых значений координат в формулу. Данный способ позволяет производить калиброметрию сосудов сетчатки в абсолютных величинах и может использоваться в динамическом наблюдении за состоянием сосудов как при общей, так и при офтальмологической патологии, и, возможно, при необходимости помогает оценить адекватность проводимой терапии (Астахов Ю.С., Акопов Е.Л., 2003) (1,2).

Переходным от статических методов измерения диаметров сосудов сетчатки к динамическим является квази-динамический метод измерения реакции сосудов сетчатки с помощью фотографий глазного дна. Он применялся, в частности, F. Formaz с соавт. (1997) для определения изменения диаметров ретинальных сосудов при функциональной стимуляции сетчатки монохроматическим мигающим светом частотой 10 Гц и длительностью 1 мин. Мигающий свет определенных частот и длин волн вызывает усиление кровотока (Riva C. E. et al., 2001), за счет так называемого нейро-васкулярного взаимодействия, приводящего к расширению сосудов сетчатки (Kotliar K.E. et al., 2000; Polak K. et al., 2002). Авторы выполняли 3 последовательные фундус-фотографии с интервалом в 3 секунды до и после стимуляции. По каждой фотографии затем измеряли диаметр крупной артерии и вены в определенных точках (4,5).

К динамическому методу оценки калибра сосудов сетчатки относится метод измерения реакции сосудов сетчатки в реальном времени с помощью Анализатора Сосудов Сетчатки (Retinal Vessel Analyzer, IMEDOS Ltd, Германия), который позволяет неинвазивно с высокой точностью и повторяемостью измерять диаметры крупных до 50 мкм видимых сосудов сетчатки в абсолютных значениях и изменения этих диаметров во времени и локально вдоль участка сосуда. Данная методика дает возможность исследовать поведение сосудов сетчатки в динамике, оценивать их функциональные резервы, а также судить о метаболических процессах в сетчатке. По временному изменению диаметра может быть проведен анализ вазомоторных изменений, вызванных миогенной активностью, пульсовыми изменениями кровяного давления, дыханием, изменениями ВГД и т.д. (Vilser W. et al., 2002). Еще одна возможность исследований с помощью данного метода - функциональный анализ состояния сосудистой системы. При этом сосуды подвергаются функциональной стимуляции: мигающий свет (Kotliar K.E. et al., 2004; Polak K. et al., 2002), вдыхание кислорода (Lanzl I.M. et al., 2000), медикаментозное воздействие (Kotliar K.E. et al., 2000), повышение ВГД (Nagel E. et al., 2001) и др.(4,5).

Особый интерес представляет оценка калибра ретинальных сосудов при глаукоме. Согласно данным, полученным в ходе таких крупномасштабных исследований как "The Blue Mountains Eye Study" (2005), "The Beijing eye Study" (2007), при первичной открытоугольной глаукоме отмечается сужение артерий сетчатки (10, 11). Jonas J. B. и соавт. (1989) обнаружили, что калибр сосудов сетчатки у больных глаукомой был значительно меньше, чем у здоровых лиц (7). Более того, по данным Jonas J.B. и Naumann G.O. (1989) диаметр сосудов перипапиллярной сетчатки уменьшается по мере прогрессирования глаукомы (8). Lee S.B. и соавт. (1998) выявили, что при первичной открытоугольной глаукоме сужение диаметра сосудов коррелировало с истончением нейроретинального пояска диска зрительного нерва, увеличением зоны перипапиллярной атрофии и прогрессированием дефектов в полях зрения (9). По мнению Hall J.K. и соавт. (2001), на основании полученных ими данных, у больных первичной открытоугольной глаукомой имеется взаимосвязь между уменьшением диаметра перипапиллярных артериол и дефектами полей зрения в корреспондентных участках (6).

Цель исследования.
Оценить диаметр сосудов сетчатки у больных глаукомой псевдонормального давления.

Материалы и методы.
Было обследовано 20 человек (40 глаз) с глаукомой псевдонормального давления. Всем больным помимо сбора анамнеза и традиционного обследования на глаукому была выполнена лазерная сканирующая ретинотомография (Heidelberg Retina Tomograph III). Измерение калибра сосудов проводилось в «интерактивном режиме измерений», который позволяет определять пространственные координаты в любой точке полученного изображения. При этом курсор мыши наводился в начале на один край сосуда и фиксировались пространственные координаты данной точки, а затем курсор мыши перемещался перпендикулярно сосуду к его противоположному краю и вновь фиксировались пространственные координаты.

При вертикальном или горизонтальном ходе сосуда диаметр определялся вычитанием показателей х2 - х1 или у2 - у1 соответственно. Преимущественно же сосуды имели косой ход и расчет их диаметра проводился по формуле d = √ (y2 - y1)² + (x2 - x1)², где d - диаметр измеряемого сосуда, у1 и х1 - координаты начальной точки, а у2 и х2 -координаты конечной точки диаметра измеряемого сосуда. Были измерены диаметры четырех сосудов каждого глаза: верхне-носовая артерия и вена, нижне-носовая артерия и вена. Все измерения проводились на участках сосудов на расстоянии 0,5 - 0, 75 диаметра диска от края диска зрительного нерва.

Была проведена калиброметрия сосудов перипапиллярной сетчатки обоих глаз у 20 (40 глаз) пациентов в возрасте от 35 до 67 лет, из них - 16 женщины, 4 - мужчины. Из них у 16 (32 глаза) пациентов имела место глаукома псевдонормального давления в начальной стадии, а у 4 (8 глаз) - на развитой. Результаты сопоставлялись с нормами, полученными в работе Астахова Ю.С. и Акопова Е.Л. (2003) (1,2).

Результаты.
В обеих группах отмечалось сужение артерий и вен по сравнению с нормой, а соотношение калибров артерий и вен сетчатки составило от 1,33 до 1,43. Следует отметить, что не было выявлено зависимости калибра ретинальных сосудов от стадии глаукомы.

Выводы.
С помощью ретинальной томографии было выявлено, что у больных с глаукомой псевдонормального давления отмечается сужение сосудов перипапиллярной зоны сетчатки. При этом не наблюдалась разница в диаметре сосудов сетчатки в зависимости от стадии заболевания.

Литература.
1. Акопов Е.А. Оценка устойчивости диска зрительного нерва к дозированному повышению внутриглазного давления: Дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2005 г. - 117 С.
2. Астахов Ю.С., Акопов Е.Л. Способ измерения диаметра сосудов сетчатки глаза. - Удостоверение на рационализаторское предложение № 1416 от 03 марта 2003 г. Опубликовано в 2005 г.
3. Волков В.В., Горбань А.И., Джалиашвили О.А. Клиническое исследование глаза с помощью приборов.- Л.: Медицина, 1971.-327 с.
4. Котляр К.Е. Методы исследования гемодинамики глаза // Клиническая физиология зрения. Очерки./ Под ред. д.м.н., проф. А.М. Шамшиновой - М.,2006.- С. 639-723.
5. Котляр К.Е., Дроздова Г.А., Шамшинова А.М. Гемодинамика глаза и современные методы ее исследования. Часть III. Неинвазивные методы исследования кровообращения глаза // Глаукома. - 2007 - № 2. - C. 64-71.
6. Hall J.K., Andrews A.P., Walker R., Piltz-Seymour J.R. Association of retinal vessel caliber and visual field defects in glaucoma // Am. J. Ophthalmol. - 2001. - Vol. 132. - P. 855-859.
7. Jonas J.B., Nguyen X.N., Naumann G.O. Parapapillary retinal vessel diameter in normal and glaucoma eyes. I. Morphometric data // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 1989. - Vol. 30. - P. 1599-1603.
8. Jonas J.B., Naumann G.O. Parapapillary retinal vessel diameter in normal and glaucoma eyes. II. Correlations // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 1989. - Vol. 30. - P. 1604-1611.
9. Lee S.B., Uhm K.B., Hong C. Retinal vessel diameter in normal and primary open-angle glaucoma // Korean J. Ophthalmol. - 1998. - Vol. 12. - P. 51-59.
10. Mitchell P., Leung H., Wang J.J., Rochtchina E., Lee A.J., Wong T.Y., Klein R. Retinal vessel diameter and open-angle glaucoma: the Blue Mountains Eye Study // Ophthalmology. - 2005. - Vol. 112. - P.245 -250.
11. Wang S., Xu L., Wang Y., Jonas J.B. Retinal vessel diameter in normal and glaucomatous eyes: the Beijing eye study // Clin. Experiment Ophthalmol. - 2007. - Vol. 35. - P.800-807.